Santo Domingo.– Más de RD$18.5 millones que los afiliados y sus familiares habrían tenido que pagar de su propio bolsillo se evitaron durante agosto por intervenciones del Dirección General de Información y Defensa de Afiliados de la Seguridad social (ROTURA) en caso de requerimientos de cobros y pagos relacionados con servicios de salud.
La institución informó que durante ese período atendió casos registrados principalmente en clínicas y centros de salud privados, donde se cobran adicionales por honorarios médicos, diferencias por servicios cubiertos por el Seguro de salud familiardenegaciones de cobertura y requisitos de depósito o pago para recibir o continuar cierta atención.
Los casos también incluyen situaciones relacionadas con la retención de pacientes o cadáveres, así como imputaciones vinculadas a accidentes de tránsito.
El ROTURA Aclaró que las situaciones detectadas no necesariamente corresponden a procesos de glosas médicas u objeciones entre los Gestores de riesgos sanitarios (ARS) y Proveedores de Servicios de Salud (PSS).
Según explica la institución, algunos de los cargos reclamados a los pacientes se producen antes de que exista facturación entre el proveedor y la empresa. ARSmientras que otros responden a circunstancias distintas a los procesos de auditoría administrativa y glosa.
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Cargos detectados en clínicas privadas
Uno de los casos atendidos ocurrió el 14 de agosto, cuando un afiliado acudió al ROTURA luego de someterse a una cirugía previamente programada y presupuestada bajo cobertura.
El paciente tenía Plan Básico de Saludun plan complementario y un seguro privado. Aunque la autorización del ARS estableció una diferencia de RD$19,352, al momento del alta el centro de salud le informó que debía pagar aproximadamente RD$150,000 adicionales, alegando que dos procedimientos realizados durante la cirugía no habían sido cubiertos.
Ante el reclamo, el ROTURA Se recomienda al afiliado no realizar el pago hasta verificar la situación con el ARS.
La revisión determinó que los procedimientos identificados como no cubiertos eran parte integral de la cirugía principal, pero habían sido registrados como procedimientos independientes, lo que generó la diferencia reclamada por el paciente.
El director general de la ROTURA, Elías BáezExplicó que la institución verifica cada denuncia antes de intervenir y que los casos que requieran investigación, inspección o medidas regulatorias son remitidos a las instancias correspondientes del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Nuestro El objetivo no es crear un enfrentamiento entre los actores del sistema. Lo que defendemos es un principio simple: el afiliado debe recibir los beneficios que le corresponden y no puede convertirse en el partido que termine pagando las diferencias o controversias que deben resolverse entre los demás actores del sistema», afirmó. Báez.
Glosas, auditorías y límites de cobro
El funcionario también destacó la Circular SSRL-INT-2026-002960emitido por el Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), que establece disposiciones relacionadas con la auditoría médica, la calidad de la atención, las glosas y los pagos entre la ARS, la Instituto Dominicano de Prevención y Protección de Riesgos Laborales (IDOPRILL) y Proveedores de Servicios de Salud.
El ROTURA consideró relevante que SISALRIL ha establecido que los procesos de objeción y glosa corresponden a la relación administrativa entre aseguradores y proveedores, y que los montos derivados de estos procesos no deben ser transferidos al afiliado.
Sin embargo, Báez Advirtió que las glosas representan sólo una parte del problema relacionado con el gasto de bolsillo de los pacientes.
Saludamos cualquier medida que contribuya a cerrar espacios para cobros indebidos. Si un brillo o una diferencia entre un ARS y un proveedor no puede transferir al miembro, estamos completamente de acuerdo. Pero el problema que estamos abordando es más amplio”, afirmó.
Agregó que el ROTURA recibe quejas de ciudadanos a quienes directamente se les exige dinero para acceder o continuar recibiendo atención médica, además de diferencias en tarifas y otros cargos que no necesariamente tienen su origen en una glosa.
Los RD$18,515,242.74 identificados durante agosto representan, según el ROTURArecursos que quedaron en manos de los afiliados y sus familiares luego de las intervenciones realizadas por la institución y se determinó la improcedencia de los cargos reclamados.
Báez aclaró que estas situaciones no deben atribuirse de manera general a médicos, clínicas o prestadores de servicios de salud, señalando que la mayoría desempeña su trabajo dentro de las normas del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Precisamente, por respeto a los proveedores que cumplen, debemos identificar y corregir prácticas que afecten al afiliado. Continuaremos documentando cada incidente, realizando la promoción correspondiente y remitiendo los casos a los organismos competentes cuando corresponda”, afirmó.
Las intervenciones se llevaron a cabo principalmente a través del programa ROTURA 24 Horas, a través del cual el personal técnico recibe y verifica las quejas de los afiliados y, cuando es necesario, interviene directamente con los centros de salud.
El ROTURA instó a los miembros de la Seguro de salud familiar a denunciar cualquier cargo que considere superior a los correspondientes a su cobertura, así como negaciones de servicios, retención de pacientes o cadáveres y otras situaciones que puedan vulnerar sus derechos.
Las reclamaciones se pueden realizar online ROTURA 24 Horas, al 809-472-1900.
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